一、 案例背景描述

雨欣，女性，29岁，大学一年级学生，现在一所重点医科大学读书。来治疗主要原始是：自从上了大学之后（现在已经有两个月了），就总是开心不起来，几乎每天都是以泪洗面，心里觉得非常痛苦。能够按时上课，也能参加一些学生社团活动，可一闲下来就开始伤心难过，感叹命运对自己的不公平。她的情绪主要是悲伤、难过、抑郁，而且在早上非常明显。到了晚上就会轻松很多。

雨欣的家在西北的某个城市，而她目前就读的大学在祖国的最南端，从未离开过家的她对于大学生活显得手足无措，心理忐忑不安。这次考上大学是她第二次参加高考，第一次由于只考上了大专学院，觉得十分不理想，就复读了一年。接到录取通知书时，雨欣和家里人都十分开心，知道那是一所比较有名的重点医科院校，但短暂的开心很快被忧虑、不甘心而取代了，本来她的高考分数能考上临床医学专业，但是第一志愿却报了卫生管理专业（四年毕业，没有医学学位），现在觉得很吃亏。到了大学以后，别的同学都非常开心、非常好奇，而她却全然没有这种感觉，心里总是觉得有什么在堵着，有时觉得很难透过气来。

雨欣出生于普通的知识分子家庭，父亲是高中老师，目前是一般的志愿。父亲的人格比较内向、沉稳，有什么事情喜欢自己思考、独立承受。目前比较焦虑，总是担心这担心那，对于孩子是无微不至的关心。他还有一个小她一岁的妹妹。今年也考上了大学，在另外一座城市的某重点师范大学读书。妹妹所在的大学离家也非常远，但妹妹适应的很好，并且常常劝慰雨欣。妹妹在大学里很快交上了好朋友，并且生活的非常开心。雨欣说说妹妹非常聪明，反应灵活、人格活泼开朗，而她自己的人格比较内向、喜欢自己想而不喜欢说。旁人都说姐妹俩是动静结合，一个文静，一个活泼；一个秀美，一个乖巧。她总是觉得不如妹妹快乐，幸福，家庭气氛比较融洽，她很爱家里的爸爸妈妈还有妹妹。

一、 心理诊断

抑郁障碍。依据如下：

1. 来访者的主要症状是情绪方面的问题，而且以悲伤、难过、抑郁为主。

2. 来访者的症状在熬上非常明显，到了晚上就会轻松很多，呈现“晨重夜轻”的特点。

3. 两次参加高考的经历，使她觉得自己的实力不足，而妹妹一年就考上了重点大学，自我评价比较低。

4. 首次离家在外就读大学，在生活环境、气候和人文环境等方面都有些不适应

二、 成因分析

（一） 源于消极的认知图式

个体是如何看待他们的世界的，他们对人、事件和环境有什么重要的信念和假设，这些组成了他们的图式。个体的信念在儿童期开始形成，在一生中发展。早起儿童经验引起了对自己和世界的基本的信念。雨欣在儿童早起，由于妹妹做对避免重视觉得不如妹妹，自己很笨很蠢，没有形成“我很可爱”、“我有价值”的信念反而形成了“我不可爱”、“我无能”等消极的信念。这些经验与创伤性经验（第一次高考失败）一起，影响了个体的信念系统。这些信念会成为个体的基本消极信念图式。

人们从童年期开始通过生活经验建立起来的认知结构或图式，是一种比较稳定的心理特征，通常不予表达，在其后的生活中继续得到修改和补充。并且人们倾向于选择与图式一致的信息，忽略五官的、不一致的信息，并依据图式理解现实，做出判断和预测时间的后果。雨欣包河一种消极的自我图式，认为自己不聪明，不优秀，及时她考上了重点大学，也不相信自己取得了成功。因为图式排斥与它不符的经验。当人们的消极的期望与积极的现实相矛盾时，过去的经验往往获胜。

（二）、源于对目前的大学生活和他自己的负性认知评价

雨欣的认知过程中存在较多常见的认知歪曲，对自己目前大学生活、她自己的过去均是消极、负性的评价。

1.任意的推断   即在证据缺乏或不充分时便草率地做出结论。同宿舍的一个同学对雨欣不是很热情，她认为人家对自己有成见、不友好，整日为此心情不好。其实，后来同宿舍的其他同学也都有这种感觉，，是那个同学的人格问题，而不是她的问题。

2.过渡引申   在一事件的基础上做出关于能力、操作或价值的普遍性评论，即从一个具体事件出发引申做出一般规律性的结论。雨欣第一次高考没有考好，对她是一个较大的打击，她总是认为自己不聪明、不优秀，没有能力。

3.夸大或缩小     对客观时间的意义做出歪曲的评价。雨欣总是倾向于夸大自己的失误、缺陷的重要性，而贬抑自己的成绩或优点。在交谈过程中，雨欣对于自己做的不够好的事总是印象深刻，而对自己比较优秀的事则很忽略，要提醒之后才能想起来。

4.“全”或“无”的思维    即要么全对，要么全;把生活往往看成非黑即白的单色世界，没有中间色。雨欣认为自己很失败，考了两年大学，最后却读了一个自己不喜欢的专业，进而觉得自己整个人生都是失败的

四、治疗过程

（一）首次治疗

来访者按时来到咨询室，开始讲起目前状况，就开始流眼泪，在整个治疗过程中一直哭。主要都在叙述她的不甘心，以及离家太远，非常想念亲人。感到不能融入到现在的生活，在最难得时候，最想做的事情就是：收拾好东西走人，回到家乡。但又很担心那样做的结果自己承担不了，所以一直没有行动。

她诉说一个梦：她的妈妈递给她一件衣服，但是她接受不到，妈妈说“离得太远了”。她醒来后非常伤心，大哭一场。

（注释：这个梦其实与来访者的现实生活和心理状态密切相关，她渴望妈妈的关心照顾，但由于空间距离的阻隔，妈妈鞭长莫及，因此她感到伤感难过。）

本次治疗的过程主要是倾听她的倾诉，让她把内心的痛苦都说出来。找到她情绪不好的规律：她的情绪主要是悲伤、难过、抑郁，而且在早上非常明显，到了晚上就会轻松很多。她也知道专业不理想有可能改变的可能（学校有规定成绩优秀的学生可以转专业），想家其实并不十分厉害，有点奇怪自己为什么会整日悲伤难过、以泪洗面？其她同学玩的时候都能非常投入，自己就是做不到，逛街的时候对什么都不感兴趣，这些跟以前都不一样。跟她探讨目前的状态，她也知道自己是心理上出说呢么问题。以下是治疗片段。

治疗师：你感觉很伤心。你还注意到其她情绪或感觉吗？

来访者：我不知道。很难准确地描述这些感觉。

治疗师：你注意到身体上的任何感觉吗？

来访者：胸闷的感觉，就像想哭的感觉一样，感觉很堵。我的胃有紧张的感觉，我的心脏好像开始加速。

治疗师：让我们注意你胸口的感觉，闭上你的眼睛，将注意力集中在上面。你注意到了什么？

来访者：是胸口的感觉......沉重的感觉，然后我感觉到我的心脏跳的很快，我好想哭，但是我强忍住自己。

治疗师：你感到你的眼泪就要流出来了，你忍住了。那么这种感觉像什么？

来访者：我的心跳加速。

治疗师：好的。如果你确实哭了，你想想会怎么样？

来访者：我不知道。像胸口抛出什么东西一样。但是，当我去想它的时候，我可能会失去控制。

治疗师：那么会怎么样？

来访者：你可能会看不起我。

治疗师：如果你哭了，我会看不起你，这是你的感觉。那么如果你哭了，加速的心跳可能会怎么样？

来访者：我不知道。我不想去考虑她它。

治疗师：好的。回头看看你胸口的感觉。这种感觉使你想哭。你可以集中注意到这个感觉上吗？你能让自己释放这种感觉吗？

来访者：（开始哭）我真的不知道。我难受，不好意思。

治疗师：好。这是你现在的感觉。你能告诉我，伴随这个感觉你

来访者：我好像在想“我不能忍受单独一个人在外，家人远离情景样想。

治疗师：你担心自己会孤独无援，当你哭的时候，你想说什么？

来访者：爸爸妈妈快来吧。

治疗师：你的心跳怎么样？

来访者：我感觉不好意思，这么大了，还如此依赖父母。

治疗师：你为什么感觉不好意思？

来访者：因为我看起来很可怜。

治疗师：所以你认为，悲伤哭泣是太可怜的表现？

来访者：是的。

治疗师：看看这种悲伤，这种积压在你胸口的感觉，它让你哭泣。闭上眼睛，体验悲伤的感觉。现在我们想象一个空白的屏幕，一幅画出行在屏幕上。你的悲伤将图画呈现在屏幕上，屏幕上出现了什么图像？

来访者：我看到自己在一个陌生的城市，就我自己一人（哭泣）

治疗师：你单独在那个城市会有什么感觉？

来访者：我孤立无援----我的心都碎了。

（注释：认知疗法强调激活和维持抑郁症和焦虑症的核心思维和信念。本段治疗目的是激活和知觉情绪体验，以帮助来访者认识到情绪中包含的认知因素。）

结束治疗前布置了家庭作业，让来访者追踪在下一周内对自己的情绪和想法以及对想法的相信程度进行记录。可以让访者使用自助表3评估情绪和相信程度，在表上记录在想法和情绪之前有什么先发事件，并对与每一事件相信程度和情绪程度进行评定。

（注释：这个练习可以了解到访者想到什么会引起所体验的负性想法和情绪的变化。）

对家庭作业的指导：你在多大的程度感到忧郁？你对自己的想法相信程度有多大？对你情绪（情感）从0~100%进行评分，0%指完全没有那种情绪，100%指的那种情绪

对家庭作业的指导：你在多大的程度感到忧郁？你对自己的想法相信程度有多大？对你情绪（情感）从0~100%进行评分，0%指完全没有那种情绪，100%指的那种情绪最强烈的程度。同样地，对相信程度也进行评分：0%指完全不相信，100%指100%地相信自己的想法。你觉得自己的情绪的程度和对所持想法的相信程度是多少？当你感到情绪较低或较高的时候，你是否再做不同的事情呢？当你感到情绪较低或较高的时候，你是否有不同的下想法那呢？