`门诊森田疗法合并抗抑郁剂治疗躯体形式障碍

汪西莹①  李江波②△

①皖南医学院应用心理学教研室  安徽 芜湖241000   ②芜湖市第二人民医院临床心理科  安徽 芜湖241000

[摘要]目的：提高对躯体形式障碍的认识和对森田疗法治疗该疾病作用机制的理解。方法：本文对3例躯体形式障碍病例的森田疗法合并抗抑郁药物治疗进行报告，对治疗过程加以分析和讨论。结果：经森田疗法及抗抑郁药物治疗，患者病情较前明显好转。结论：森田疗法合并抗抑郁剂治疗，对治疗躯体形式障碍效果显著。

[关键词]躯体形式障碍；森田疗法；抗抑郁剂；被束缚

躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症[1]。患者往往在心理科或精神科就诊以前已有复杂的治疗经历，期间曾进行过多次没有阳性发现的检查及一无所获的手术，未能发现可以解释躯体不适症状的器质性改变[2]，但仍感躯体不适，不屈不挠地求治。很多医生在治疗这类疑难病人时，往往只重视症状的治疗而忽视心理因素对躯体症状的影响。森田疗法发现神经症（包括躯体形式障碍）的精神病理就是精神被束缚的状态，如不打破患者被躯体不适症状所束缚的状态就很难改善其症状[3]。本文将报告3例躯体形式障碍病例的森田疗法合并抗抑郁药物治疗过程，旨在提高对该病患者精神被束缚状态及对该病躯体不适症状影响的认识和对森田疗法治疗机制的理解。

1. 病例报告

患者1，女，85岁，本人及家属诉1年前无明显诱因下自觉肛门不适，主要以肛门部坠涨、疼痛为主，大便后尤为明显，这些不适感导致患者情绪烦闷，影响了饮食、睡眠。在家属陪同下，前往当地肛肠专科医院就诊，当时以“内痔”为诊断收住院治疗并择期进行了手术。手术后伤口恢复可，其他各方面状况良好。出院后不久又开始感到肛门坠涨、疼痛，并反复向家人诉说肛门不适感，甚至在家饭桌上也诉说不止，不敢多吃饭，怕排便痛苦。家人带患者去当地医院复诊，医生检查后说手术恢复良好，无再次手术指征，建议用痔疮膏等予以活血、化瘀、止痛辅助治疗即可。医生的解释未起作用，患者仍感肛门不适，反复诉说不适感与手术失败有关。半年后，来到本市另一三甲医院肛肠外科就诊，医生诊断为“肛窦炎”，应患者强烈要求，再次进行了手术。术后医生予以各项检查，各方面恢复良好。出院后，患者仍诉肛门坠涨、疼痛，对于医生检查结果的解释和家人劝说不能接受，仍坚信“是医生没看好，要求再去医院治疗”。半年前开始患者要求家属每天开车带自己到临近的市医院去诊治一次（已不信任本市医院），肛门不适症状仍没有改善。2015年6月在就诊医院医生建议下到本院心理科诊治。患者表明自己“脑子”没有问题，诉“我没有精神病，为什么要看精神科”，经家属解释不是去精神科而是心理科，只是简单的“聊天”治疗才勉强同意。躯体检查未发现明显异常；精神科检查：意识清，接触可，回答切题，主动诉说肛门不适感，坚信“自己肛门有问题，以前的医生没给治好”。交流时可见明显的焦虑，疑病倾向。SCL-90检查结果示：躯体化、偏执、焦虑为重度，强迫、恐惧为中度。EPQ提示神经质倾向。诊断：躯体形式障碍。由于患者病程较长，有强烈疑病观念，对于自己的痛苦可能与心理疾病有关表示怀疑，所以医生首先给患者解释心理测验结果，使其认识到自己存在心理方面问题，它可以影响人的感觉判断，使其感觉过度敏感，告知患者：肛门痔疮手术后，即使病灶被切除，肛门的症状也不一定能从最严重状态一下子恢复到完全没有不适感觉的状态，毕竟得过病和没病是有区别的，但是由于症状显著减轻了，一般人对这点不舒适感还是可以接受的，就是说不会在意了，但是由于你没有认识到这点，十分在意这一点感觉，仍然极力排斥这种感觉。由于达不到你的心理预期，使焦虑、疑病加重了，这就使你对不适感觉的判断出现问题，导致感觉过敏，于是你就感到肛门很痛苦，可是别人却无法理解你的痛苦是吧，患者点头，你想治好自己的病，就要先把对感觉的判断达到和其他人都一样水平，那么我们要把今天查出来的心理问题治疗到正常水平，希望你按照医生的指导去做，每天不是去关注症状，把治疗症状的任务交给医生，医生会给予有效的药物治疗的，而你每天完成配合治疗的任务就行。以此门诊森田疗法及黛力新10.5mg.qd的治疗。2周后复诊时家属反映患者没有再要求每天去临近市去复诊，而是按照医生要求去做，肛门不适明显减轻，一个月后基本恢复以往的生活状态，饮食、睡眠较好，情绪明显改善，继续维持药物治疗，半年后随访，患者虽述大便时也觉肛门不适感，但已经不影响饮食、睡眠、情绪，恢复了以往的正常生活。

 患者2，女，55岁，农民。患者十年前吃鱼时被鱼刺卡在咽喉部，遂去当地医院耳鼻喉科就诊，取出鱼刺。经医生检查咽喉部及深部无明显损伤。此后患者一直感脖子痛，咽喉部不适，咽喉部有异物感，感觉鱼刺仍卡在喉咙里，不适感每天晚上加重，遂又到外地医院要求检查和治疗，医生经喉镜、X光检查未发现鱼刺和其他异常。患者仍不放心，认为医生没有检查出来，又前往其他医院检查，一共前后就诊十几家医院，有的医生考虑诊断为慢性咽炎，予以相关处理，效果均不理想。为此患者住院治疗2次，仍没有解决自己痛苦，整天感觉咽喉部有异物，导致饮食、睡眠较差，心烦意乱，终日纠结喉咙不适的感觉，对做别的事情也不感兴趣。来诊前一个月喉咙痛加重，吃止痛药也无改善，浑身不适，痛苦。2014年3月5日经别人建议，前来就诊心理科。躯体检查无异常，头、颈部MRI无异常，精神科检查：患者意识清，接触可，焦虑，有嗓子异物感，疑病观念强，高度关注躯体不适，情绪略低沉。SCL-90检查示：强迫、躯体化、焦虑、偏执、其他均为中度。抑郁轻度。EPQ提示神经质倾向，结合病史、检查结果考虑诊断躯体形式障碍。予以门诊森田疗法：告知患者10年前鱼刺刺入咽喉部位，当时即使取出来了，可毕竟是被鱼刺刺了，疼痛也是可以理解的，但是你认为痛就是说明还有鱼刺，经常用手抠嗓子被刺那个部位，反而会使感觉增强，一般来说核磁共振检查下，即使比鱼刺还小的东西也会被检查出来，但是你多次检查没有发现异常，说明鱼刺肯定是没有了，有的只是不适的感觉，心理检查发现你存在心理异常，说明你对感觉判断很容易受到心理状态的影响，你想治好咽喉部异物感，需要将心理障碍治愈。治疗嗓子疼和各种不适的任务就交给医生，你就不要再关注各种症状了，你需要完成我交个你的配合治疗的任务，同时以黛力新10.5mg bid配合治疗。2周后第一次复诊时嗓子疼痛、不适明显减轻，2月后症状消失，生活全部恢复病前状态，不再到处就诊，每日1片黛力新巩固治疗，随访一年半未再出现上述症状反复，正常干农活和家务。

患者3，女，48岁。废品收购员，两年前由于龋坏严重无法保留遂行拔牙术。局麻后，拔牙术时，患者诉拔牙处有痛感，余无明显异常。术后一周拔牙处依然感疼痛不止，前去复诊，医生检查后说拔牙部位无明显异常，为缓解疼痛，予以口服止疼药物治疗。口服止疼药后仍感疼痛，久治不愈。期间患者前往多家医院口腔专科治疗，疼痛均无明显缓解。患者坚信是“拔牙”造成的。有时夜里疼痛睡不着，白天影响工作（收废品）。吃饭也没有胃口。经常服用止痛药。2014年2月由于牙疼前往某医院急诊科住院治疗，没有查出躯体异常改变，请心理科会诊诊断躯体形式障碍，帕罗西汀40mg qd治疗，自觉效果不明显，经人建议于2014年4月1日来本院心理科治疗。躯体检查及各项实验室检查无异常，精神科检查：患者意识清，接触可，回答切题，痛苦面容，全身肌肉紧张，咬紧牙关，动作缓慢，过度关注牙齿，要求消炎，纠结手术失败，焦虑，情绪略低沉。SCL-90检查示：强迫、躯体化、偏执、抑郁、焦虑为重度。EPQ提示神经质倾向。医师告知病人身体各种检查没有发现可以导致你牙痛的器质性病变，但心理检测发现存在显著心理异常，而这可能是导致你对牙疼感觉的判断异常的主要因素，使你对痛觉过度敏感。前一阶段心理方面的药物治疗效果不好，说明导致你心理异常还没有治好，心结没有打开，就像救火时没有切断火源，所以我们治疗一定要结合心理治疗，我们的药也不是马上就会有效果，需要2周左右才开始起效，这期间你不要只是等着药物起效，而是按照医生指导去做事来配合治疗。同时予以帕罗西汀20mgqd加阿普唑仑每日0.4mg bid口服。2周后感“牙痛”较之前明显减轻，“止疼片”也不再需要服用，睡眠、饮食较前好转。能恢复工作（每天协助丈夫收购废品），和家人关系也缓和起来。3个月牙痛症状消失。以每日帕罗西汀20mgqd巩固治疗，随访1年半无症状反复。

2. 讨论

本文所述3病例治疗困难的可能因素：

（1）发病之初有躯体疾病证据，医患一直关注躯体病症诊治，容易忽视心理因素作用，即使经治疗使原有病症已显著改善，但是患者自我感觉的症状却越来越加重，这与躯体疾病的检查结果不符，患者过度关注躯体不适症状，反而使不适症状加重，这没有及时引起注意。

（2）患者都是神经质性格倾向，该性格有对不完美十分在意的特点，因此对治疗效果也容易不满意和纠结。

（3）患者都存在被症状束缚的特点，它可以加重躯体不适症状，这一点在以往治疗中没有被重视。

本文所示病例的被症状束缚的形成是患者病程中一直持续高度关注躯体不适症状，并认为所有的痛苦都是病症没有治好所致，这是不准确、不完全正确的认知,这在森田疗法中称之为思想矛盾，但却没有认识到，事实上越是关注躯体不适症状则不感越是敏感，即精神交互作用，该作用使得最初的症状越来越感觉过敏，过敏的感觉会引起进一步关注，让注意力进一步关注此感觉，产生注意固着，而对周围事物没有了兴趣，专注自己的躯体症状，身体社会功能减退，为此患者极其排斥所患症状，到处求治，即使治疗后检查的多次结果不能证实自己的判断，仍然坚持自己的判断而到处求医，即森田理论中的受容性低下，这样使得注意力越来越集中于自己的躯体症状，形成被束缚状态，这种状态不打破，那么对于躯体不适症状的治疗也就越困难，森田疗法对于这类病人的治疗，不是首先针对躯体不适症状，而是阻断精神交互作用，打破注意对症状的固着，提高身体社会功能和对症状的受容性，通过让患者对于症状不去关注，让症状‘顺其自然’，而让患者去‘为所当为’，重视配合治疗的行动”，把治疗躯体不适症状的事交给医生，医生给配药，患者按照医生要求每天做规定要做的事，要求例1每天做3次气功练习和做一件自己喜欢的事，例2是农民，要求其每天去管理菜园，做力所能及的家务，散步1次，例3原来是収废品的，要求继续帮助丈夫收购废品，晚上跳广场舞，把完成医生这些要求作为治病的条件让患者配合，这样一来将之前患者每天关注的目标转换到当下医生要求做的事，这无形中使患者放下排斥症状，减少了对躯体不适症状的关注，注意力固着于不适症状的状态被打破，精神交互作用被切断，使患者逐渐恢复了正常生活，身体社会机能不断提高，被束缚状态程度逐渐降低，所以其他不适症状也逐渐改善，这就是森田疗法的有效机制。

在临床诊疗过程中，患者躯体疾病的病理改变被治愈以后，躯体不适症状不但没相应地改善，却不断进行性加重，就需要排除其他躯体疾病，考虑心理因素在躯体不适中的作用，经过躯体检查、精神检查和实验室的进一步检查确定为心理疾病（本文3例均诊断躯体形式障碍），在实施有效的门诊森田疗法治疗减轻患者被束缚程度的同时，配合黛力新等抗抑郁药治疗可取得更加显著疗效，能够逐渐改善焦虑、抑郁、疑病等症状，减轻、消除过去难以消除的躯体不适。如果没有考虑这些因素，用传统的单独抗抑郁药物治疗该病，部分患者不仅十分抵触精神药物，同时单纯药物治疗未能改变患者内心被束缚症状，关注点继续在原先的症状上，这样不仅没有效果甚至会延误病情，本文例3开始时针对躯体症状的消炎止痛治疗无效，单纯使用抗抑郁药治疗效果不佳，合并森田疗法治疗以后，其临床效果很快显现，森田疗法合并抗抑郁药可以有效治疗躯体形式障碍的各种躯体不适症状。

参考文献：

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