森田理论在医疗问题中的应用

李雪梅

天津市三中心分院内分泌科

自然中树是千姿百态的，人无处不在，树也无处不在，我想人有多多，树也应该有多多。最近微信中疯传“大树理论”剖析犹太人法则，成为大树的第一个条件：时间；第二：不动；第三：根基；第四：向上长；第五：向阳光。我们小时候犯错误的时候，老师或大人们常说，你们就像小树苗，需要大人们剪枝、扶正。如今，我们已成为大树，也用同样的话去教育我们的孩子，其实我们每个人都是一棵隐形树，我们每个人都有一棵和大树长得相反方向的根和干，我们的行为就是外显的枝和叶。有人说，树是死的不能动，人是活的到处走，你不找他，他来找你。其实树也一样，否则它怎么能生存、繁衍？它不像其他动物为利刀光剑戟，他们只管好自己，只要我的根基，我的水分，我的营养，我要向上，我要阳光，让时间和自然来判断胜负生死。作为医护人员，我们如何面对这棵不同成长过程的隐形树呢？

首先，我们必须要了解树的种类，正如张天布教授所讲，咨询师如何选择你面前的这道菜，眉毛胡子要分清。

1、最严重的病人。精神障碍、大脑功能失调、心理异常。

2、脑本身疾病，躯体疾病，引起行为异常。

3、怪人，人格障碍类型。突出的特点就是“怪”。主要特征是，人际关系不和谐，跟谁都过不好，跟谁也搭不到一块儿。所以大家都非常辛苦。都不喜欢他。他自己也很委屈。这是道硬菜，江山易改本性难移。

4、自寻烦恼，神经性的人。

貌似好人，为人也算厚道，对人比较虔诚，还总想担待点儿事儿，还总不想欺负人，有时候还愿意吃点小亏。吃小亏多了，心里感觉有划不来，心眼小，装不小，鼓捣来鼓捣去。攻击性不向外，内心有一种力量总想协调事儿，就像内存满了，运行程序慢了，可能烧了死机了，这个就是痛苦内向，这个类型占比例最大的。临床上是焦虑症、强迫症、疑病症、躯体疼痛、癔病症等。这是到软菜，剩菜，反复回炉，又不舍得倒，吃了反胃。

5、应急障碍的人，容易受伤，所以他“脆”，遇上事情的时候，有千千万万的人，出事的呢？十个八个，这是有比例的，不是所有的人遇事儿都会吓傻，吓神经的，大多数人是经得起事的，这说明生命体心理功能有自我调节能力，就像感冒有易感人群，自身免疫力，转为其他疾病也是少数。

这是讲给咨询师的，咨询师可以选择他面前的菜，尝一口，不合口味，还可以转介，硬菜可以慢慢嚼，辣菜直接回炉。对于我们医护人员，我们就是闹市中的“要饭的”。人类的疾病大体可分为躯体疾病、身心疾病、精神疾病。单纯精神疾病不在综合医院考虑范围.

躯体疾病的状态表

正常人← →  急性疾病发作→慢性病变→慢性疾病发作→器官衰竭→死亡。

心理疾病的状态表

正常人→一般心理问题→严重心理问题→神经性心理问题→神经症→精神障碍.

如这两种状态自由排列组合，就是我们以症状出现在面前千变万化的病人。我们没有选择，同时我们还要接触形形色色的病人家属。在闹市中我们如何面对医疗问题.

“顺其自然，为所当为”，张天布教授是这样描述“怪人”的，人格障碍的病人，他们的偏执，他们的偏态，已经时间很长了，人家偏在那儿，跟树长歪了一样是人家的天性，人家长得很自如的,偏态的平衡，他是一种偏态但自己把自己平衡了，你非要去抗那个事情，结果你可能就要吃亏大了.处理原则目标不能太理想化，打持久战，以年为单位，麻袋用毛线绣.

“顺其自然”凡存在的自有它存在的道理,我们不能改变别人，只有做好自己。

记得那时候，我还在脑外科工作。刚接班走进监护室，只见一位中年男子趴在病人耳边喊：“爸爸，你睡吧，睡会吧，休息吧”所有的灯都开着，我对家属商量地说，咱把大灯关了，开小灯，让病人好好休息。说完我去看交班、重症记录，不一会工夫，只听楼道有人喊 “谁要关灯，我看她敢！”只见四五个大小伙子围过来，我突然意识到这是一个瞳孔散大的病人，我很平静的对大家说“对不起,我刚没看交班，不了解病情。我明白您的意思，咱把灯打开，亮堂堂的。”这一夜我们平安度过。两三天后，我再上班时，大家就都熟悉了。半个多月后，病人家属提出放弃治疗，自动出院，临走前对我表示感激说“我长这么大，还是第一次听大夫对我们病人说对不起。”

我儿子十二岁那年，大概四五年前，我们内分泌科刚成立不久，那天我上中班，我们是一个大夫一个护士值班，五六点钟时病房里传来大喊，我心里砰砰直跳，忙去查看，原来是一号病房一个病人家属，这个人不到五十，十二岁进看守所，出狱不到两三年，前不久，让女友骗走十几万，和母亲相依为命，靠街道扶持，卖菜为生，母亲糖尿病需要截肢。昨天早上交班的时候，护士长已经传达，不要招惹他，他已经和某同事有了矛盾，扬言要找人闹事，可我认为“盗也有道”，黑社会的人我也听说过，也见过，医院里也是有的，他们有的还是很讲道理的。我想只要做好自己，就不会有麻烦。当我推开一号病房的门，只见他正独自喝酒，他把酒当水一样喝，他没醉应该是清醒的，我很平静的对他说“您别喊了，我们这很多是合并心脏病的病人，他们需要安静和休息。”说完，我就继续回去工作。过了一会，他来找我，问我，现在谁休息，我没有理他，他去大夫办公室找大夫，反复问一样的问题，大夫也无奈。这时主任从门诊忙了一天回来，他拉着主任问这问题，在主任室闹，我敲主任室门说有人找让主任脱身。主任走后，他又找到我说我巴结领导，这事他在监狱里见多了，踩着别人往上爬。我仍然不理他，整整折腾一个中班，快下班时候，他突然说“我走了，不管了，你自找。”在楼梯口我拽住他说“这可是你亲妈。”他甩开我走了。我对着他远去的背影说了一句“你混蛋。”

值班大夫想向领导报告，我说“太晚了，明天再解决吧，我不走了。”我陪着老太太，老太太说“对不起，他在时候我不敢说。”第二天，我帮老太太买好早点，大饼加鸡蛋，她说“我从来没吃过这么好吃的东西。”

这天儿子半天课，中午休息时候，儿子接了个电话只听“我妈今晚上夜班，刚睡下，您等会再打。”一会儿，儿子噘着嘴，走过来说“真讨厌。”递给我电话，原来是护士长打来的，说已经做了一上午工作，找其他家属都不敢管，主任说我骂他了，也不管了。他说要血染七楼，白刀子进红刀子出。我在监狱长大，我怕谁等等。领导让我去单位赔礼道歉，我说“你转告他，他在监狱长大，我在部队长大，我也不怕。”接着很多同事打电话，当我看到儿子的时候，我突然想，一个十二岁的孩子能犯什么错，盗也道，也讲孝，我该和他聊聊。

到了单位大家都拥着我来到他面前，我想说，大哥，咱找个地方聊聊，当一个大哥出口，他180度大转弯“妹子，我知道我错了。”我又被大家拥出来，骑车回家了。晚上夜班9点半查房时，看见他光着膀子和一男一女聊天，10点多的时候，他衣冠整洁，送客，然后在我工作的地方徘徊，我没理他。等我忙完，他走过来说“你知道吗，那两人有精神病证，专门对付你的，我没想到你敢一个人来。”我笑笑说“有必要吗？”他说“你知道吗，昨天我在门口堵你，想白刀子进红刀子出，你敢不理我，我的火直往上串。你气死我了。”他说“妹子，你是好人，你傻，没人管，只有你管，我知道你为我好，想起我妈妈，踏着半米深的雪到监狱看我，我要对我妈好，我给她买大虾，螃蟹，都让她吃，她这辈子够本了。得了这病也没办法。”

我很庆幸，那天我没走，我在明处，他在暗处。如果尾随，受伤害的可能是我的家人。再上班时，我知道老太太已经绝食，家属拒绝治疗。那顿早餐成了老太太最后的晚餐。我再上夜班的时候，老太太走了。他们商量后事的时候，我不只一次听到“哥，谁让你不高兴，就是让我不高兴，你说办谁就办谁，只要你使个眼色。”

无奈，如今我很后悔，我为自己当时的不作为自责。

为所当为，广东省人民医院口腔科主任陈仲伟被害，凶手是之前的患者。有一种说法是凶手20多年前做的烤瓷牙变色，要求索赔，以前已经来医院闹了好几天，这次直接尾随，到家了行凶，后跳楼身亡。我不是精神科医生，也不是心理专家，我只是一个刚取得国家二级心理咨询师证的一名普通护士，我希望这个凶手是个精神分裂症，偏执型患者，病程经过缓慢，发病数年后，在相当长的时期内工作能力能保持，人格变化轻微，患者隐瞒自己，不易被发现，诊断困难，否则凶手的家人，院领导有关部门推卸不了他们不作为的责任。如果是这样陈主任的死是我们不能预测的，因为凶手大脑功能异常，一个人20年的心理创伤，是什么样的认知，什么样的暗示，让他一步步走到今天？这难道不是我们社会工作者、心理工作者、精神工作者应当为之的吗？难道就让这种事情一幕幕上演，等到哪天殃及你的亲人？

我是个孤陋寡闻的人，也许警方，社会人员，心理学家，没有因为凶手的死而停止调查。

哈佛大学麻省总医院（MGH）是世界顶级的综合医院之一，其精神科只有住院病床25张，但有执业精神科医生500多名，临床心理学家100多名。他们的主要临床工作是来综合医院就诊的精神科门诊患者及各科住院患者服务，很好的执行了对精神障碍的一级、二级和三级的预防任务。

在这个平均住院日仅为4.8--6.0天的医院里，居然有10％--13％的住院患者接受了精神科医生的会诊服务，每年大约有3500位患者接受了精神科的初次会诊，其中又有一些患者接受随访，复诊。通过为临床各科提供服务，精神科医生、临床心理学家成为各科不可或缺的、“有用的”同道。同时也让自己成为医学主流中的重要成员。

在提高医疗服务品质的同时，会诊服务直接为提高医院经济效益做出了贡献。最突出的业绩是可以明显的缩短住院日数。针对“医疗服务高使用者”该院专门组成一个以精神科医生和管理人员为主的工作小组，在每个患者入院之时便进行筛查、评估，以便及早提前介入心理干预。207年，这个做法使得筛查出来的“高使用者”中有三分之一的住院天数少于20天，并增加了200人次的住院

“顺其自然，为所当为”，绝非任其肆虐。